Monofilament-Test: Früherkennung von Sensibilitätsverlusten am diabetischen Fuß

Was dahintersteckt

Der monofilament test basiert auf einem physikalisch exakt kalibrierten Messinstrument, dem sogenannten Semmes-Weinstein-Monofilament. Es handelt sich hierbei um einen feinen Nylonfaden, der an einem Handgriff befestigt ist. Dieser Faden ist so konstruiert, dass er bei einer genau definierten Kraft von zehn Gramm, was einer Kraftwirkung von 98,1 Millinewton entspricht, gezielt abknickt. Die Stärke des Fadens entspricht der genauen Bezeichnung 5.07 nach der logarithmischen Skala von Semmes und Weinstein.

Anatomisch prüft diese Untersuchung die Funktion der dicken, myelinisierten A-Beta-Nervenfasern. Diese Nervenstränge leiten taktile Reize der Haut über die Hinterstränge des Rückenmarks an das zentrale Nervensystem weiter. Sie sind unter anderem mit den Meissner-Körperchen und den Merkel-Zellen in der Epidermis und Dermis verbunden, die für das feine Berührungsempfinden, die sogenannte epikritische Sensibilität, verantwortlich sind.

Bei einer diabetischen Stoffwechsellage kommt es durch chronische Hyperglykämie zur Anreichung von Sorbitol in den Nervenzellen. Dieser Prozess führt zusammen mit einer Schädigung der kleinsten blutversorgenden Gefäße, den Vasa nervorum, zu einer fortschreitenden Hypoxie und Degeneration der Nervenfasern. Lässt die Reizleitung nach, nimmt die betroffene Person die Zehn-Gramm-Biegung des Fadens nicht mehr wahr. In der Fachwelt spricht man in diesem Fall vom Verlust der schützenden Sensibilität, dem Loss of Protective Sensation.

Typische Anzeichen

Ein Verlust der taktilen Wahrnehmung entwickelt sich meist symmetrisch und beginnt an den herzfernsten Abschnitten des Körpers. Das typische Verteilungsmuster wird in der Neurologie als sockenförmig beschrieben. Betroffene berichten zu Beginn häufig von Missempfindungen wie einem leichten Kribbeln, dem Gefühl von Ameisenlaufen oder einer phantomartigen Schwellung der Zehen. Auch ein brennendes Gefühl an den Fußsohlen, welches sich vor allem in Ruhephasen während der Nacht verstärkt, gehört zum Beschwerdebild.

Im weiteren Verlauf geht dieses Reizstadium in ein Ausfallsyndrom über. Die Haut fühlt sich taub oder wie in Watte gepackt an. Ein wesentliches Merkmal der diabetischen Neuropathie ist das paradoxe Phänomen, dass taube Hautareale gleichzeitig Schmerzen verursachen können. Dieses Phänomen entsteht durch eine fehlerhafte Spontanaktivität geschädigter Nervenendigungen.

Zur präzisen Einordnung muss das Beschwerdebild von anderen neurologischen und vaskulären Erkrankungen abgegrenzt werden:

• Bei einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit stehen Durchblutungsstörungen im Vordergrund, die zu kalten Füßen, blasser Haut und belastungsabhängigen Muskelschmerzen führen, während die Sensibilität primär erhalten bleibt.
• Ein radikuläres Syndrom durch eine Kompression der Nervenwurzeln L5 oder S1 im Bereich der Lendenwirbelsäule zeigt im Gegensatz zur diabetischen Polyneuropathie meist eine streng einseitige, dermatomspezifische Ausstrahlung.
• Ein Mangel an Vitamin B12 sowie toxische Einflüsse durch chronischen Alkoholkonsum oder Chemotherapeutika können identische Polyneuropathien auslösen und erfordern eine differenzialdiagnostische Blutanalyse durch den behandelnden Arzt.

Ursachen im Alltag

Die Entstehung von Druckschäden und Ulzera bei herabgesetzter Sensibilität wird durch alltägliche Faktoren massiv beschleunigt. Wenn die Warnmeldung des Schmerzes fehlt, führen bereits geringe mechanische Belastungen zu Gewebekompressionen und anschließenden Nekrosen.

Unpassendes Schuhwerk stellt dabei das größte Risiko dar. Zu enge Schuhe, harte Nähte im Innenfutter, drückende Schaftränder oder verrutschte Einlegesohlen erzeugen kontinuierliche Druckspitzen. Da die Patientinnen und Patienten diesen Druck nicht als schmerzhaft registrieren, tragen sie die Schuhe stundenlang weiter. Es kommt zu kapillaren Minderdurchblutungen der Haut, Blasenbildungen und letztlich tiefen Ulzerationen.

Auch biomechanische Veränderungen und Fehlstellungen der Fußarchitektur verstärken das Problem. Versteifungen der Zehengelenke, ein Hallux valgus, Hammerzehen oder ein Absenken des Fußgewölbes verändern die Druckverteilung unter der Fußsohle. Unter den Köpfchen der Mittelfußknochen bilden sich dadurch dicke Hornhautschwielen. Diese Hyperkeratosen wirken unter Belastung wie ein harter Fremdkörper und drücken das darunterliegende, weiche Gewebe zusammen, was zu Einblutungen und unbemerkten Abszessen führen kann.

Ein weiterer Gefahrenbereich ist die ungeeignete Fußpflege im häuslichen Umfeld. Die Verwendung von scharfen Klingen, Hornhobeln oder Nagelscheren führt bei herabgesetztem Gefühl häufig zu Schnittverletzungen. Da auch das Temperaturempfinden beeinträchtigt sein kann, führen zu heiße Fußbäder oder der Einsatz von Wärmflaschen regelmäßig zu schweren Verbrennungen zweiten oder dritten Grades.

Wann ärztliche Abklärung nötig ist

Der monofilament test dient der Identifikation von Risikopatienten, ersetzt jedoch nicht die medizinische Diagnostik und Therapie durch Ärztinnen und Ärzte. Eine umgehende ärztliche Abklärung ist zwingend erforderlich, sobald sichtbare Gewebsveränderungen vorliegen. Dazu gehören offene Wunden, tiefgreifende Risse in der Ferse, Blasenbildung oder Verfärbungen der Haut.

Ebenso erfordern Zeichen einer lokalen oder systemischen Infektion rasches Handeln. Eine Rötung der Haut, die sich ausbreitet, eine lokale Überwärmung, Schwellungen oder der Austritt von Sekret sind Alarmsignale. Wenn zusätzlich Fieber oder Schüttelfrost auftreten, besteht die Gefahr einer Phlegmone oder Sepsis.

Ein plötzliches Anschwellen des gesamten Fußes ohne erkennbare Wunde, begleitet von einer deutlichen Erwärmung, kann auf ein Frühstadium des Charcot-Fußes hinweisen. Hierbei handelt es sich um eine aseptische Knochen- und Gelenkzerstörung bei neuropathischen Patienten. Eine sofortige Druckentlastung und fachärztliche Diagnostik mittels Bildgebung sind in diesem Fall essenziell, um dauerhafte Deformationen zu verhindern.

Was die podologische Behandlung leisten kann

In der podologischen Praxis bildet der monofilament test einen festen Bestandteil der Befunderhebung im Rahmen der diabetischen Fußuntersuchung. Der Testablauf folgt einem streng standardisierten Protokoll, um reproduzierbare und verlässliche Ergebnisse zu erhalten.

Vor Beginn der Testung wird der Ablauf der Patientin oder dem Patienten an einer empfindsamen Stelle am Oberkörper oder an der Handinnenfläche demonstriert. Dadurch wird verständlich gemacht, wie sich der Reiz anfühlt, wenn die Nervenfunktion intakt ist. Anschließend nimmt die zu testende Person eine entspannte Liegeposition ein und schließt die Augen, um visuelle Rückschlüsse auszuschließen.

Das Monofilament wird senkrecht auf die Hautoberfläche aufgesetzt. Der Podologe übt kontinuierlich Druck aus, bis sich der Nylonfaden leicht durchbiegt. Dieser Zustand wird für etwa 1,5 Sekunden gehalten, bevor das Instrument wieder abgehoben wird. Die Testung erfolgt an definierten anatomischen Messpunkten der Plantarfläche:

• Die Unterseite der Endphalanx des großen Zehes (Hallux).
• Die Hautareale über den Köpfchen des ersten Mittelfußknochens (Metatarsale I).
• Die Hautareale über den Köpfchen des dritten Mittelfußknochens (Metatarsale III).
• Die Hautareale über den Köpfchen des fünften Mittelfußknochens (Metatarsale V).

Die Punkte werden in unregelmäßiger Reihenfolge abgefragt. Erkennt die getestete Person die Berührung an einem oder mehreren Punkten nicht, gilt der Test an dieser Stelle als positiv für einen Sensibilitätsverlust. Um Ermüdungseffekte des Nylonfadens zu vermeiden, muss das Instrument nach mehreren Anwendungen eine Ruhezeit einhalten, da der Faden sonst seine physikalische Rückstellkraft verliert und zu früh durchbiegt. Ergänzend kommen sterile Hygienestandards zum Einsatz.

Eine vollständige Befunderhebung dauert etwa zehn bis fünfzehn Minuten und wird in die umfassende podologische Komplexbehandlung integriert. Bei unauffälligen Befunden sollte die Testung einmal jährlich wiederholt werden. Liegt bereits ein reduziertes Gefühl vor, sind Abstände von drei bis sechs Monaten ratsam, um Veränderungen der Risiko-Kategorie zeitnah zu erfassen. Durch die Qualifikation als sektorale Heilpraktikerin können in unserer Praxis Befunde eigenständig podologisch bewertet und spezifische Behandlungspläne erstellt werden.

Was Sie selbst tun können

Wenn das Gefühl an den Füßen nachlässt, übernimmt die visuelle Kontrolle die Schutzfunktion der ausgefallenen Nerven. Eine tägliche, strukturierte Inspektion der Füße ist die wirksamste Maßnahme, um Schäden frühzeitig zu entdecken.

Untersuchen Sie Ihre Füße jeden Abend in einem gut beleuchteten Raum. Schauen Sie sich den Fußrücken, die Fußsohle, die Ferse und insbesondere alle Zehenzwischenräume genau an. Wenn das Bücken schwerfällt, nutzt man einen unzerbrechlichen Handspiegel oder legt den Spiegel auf den Boden. Alternativ kann ein Foto mit dem Smartphone gemacht werden, um schwer einsehbare Stellen zu kontrollieren.

Achten Sie bei der Kontrolle auf folgende Veränderungen:

• Neue Rötungen, Druckstellen oder dunkle Verfärbungen unter der Hornhaut.
• Blasen, Schürfwunden, Einrisse in den Hautfalten oder kleinste Schnitte.
• Schwellungen, veränderte Feuchtigkeit oder lokale Überwärmung der Haut.
• Verätzungen oder Hautveränderungen nach der Nutzung von Pflegeprodukten.

Überprüfen Sie jeden Schuh vor dem Anziehen mit der Hand. Tasten Sie den Innenraum sorgfältig mit den Fingern ab. Prüfen Sie, ob sich Sandkörner, kleine Steine, drückende Nähte oder umgeschlagene Innenfutter im Schuh befinden. Schuhe sollten grundsätzlich am Nachmittag gekauft werden, da die Füße im Laufe des Tages leicht anschwellen.

Bei der täglichen Reinigung ist lauwarmes Wasser zu verwenden. Die Wassertemperatur darf 37 Grad Celsius nicht überschreiten und sollte stets mit einem Badethermometer kontrolliert werden, da der Ellenbogen oder die Hand nicht immer ausreichend empfindlich sind. Das Fußbad sollte maximal drei Minuten dauern, um ein Aufweichen der Hautbarriere zu verhindern. Trocknen Sie die Füße anschließend sanft, aber gründlich ab, vor allem zwischen den Zehen. Verwenden Sie zum Eincremen rückfettende Pflegeschäume mit einem Urea-Anteil von fünf bis maximal zehn Prozent, sparen Sie dabei die Zehenzwischenräume aus.

Häufige Fehler

In der podologischen Praxis beobachten wir immer wieder Gewohnheiten, die bei vermindertem Gefühl zu vermeidbaren Gewebeschäden führen. Ein verbreiteter Irrtum ist der Verlass auf das persönliche Schmerzgefühl. Viele Betroffene wiegen sich in Sicherheit, weil der Fuß nicht schmerzt, und übersehen dabei, dass das Ausbleiben von Schmerz das eigentliche Symptom der Erkrankung ist.

Ein weiterer gravierender Fehler ist das Barfußlaufen, sei es im Haus, im Garten oder am Sandstrand. Ohne schützendes Schuhwerk reichen winzige Fremdkörper, Pflanzendornen, kleine Glassplitter oder heiße Bodenbeläge aus, um tiefe, infektionsanfällige Wunden zu verursachen. Pantoffeln oder Hausschuhe mit fester Sohle bieten auch in Innenräumen den notwendigen Schutz.

Ebenso gefährlich ist die eigenständige Entfernung von Hornhaut oder Hühneraugen mit scharfen Instrumenten. Skalpelle, Klingen oder Rasierhobel gehören keinesfalls in die Hände von Laien. Auch frei verkäufliche Hühneraugenpflaster oder Tinkturen, die Salizylsäure enthalten, dürfen bei Taubheitsgefühlen nicht angewendet werden. Die enthaltene Säure kann die gefühlslose Haut nicht nur an der Hornhaut, sondern tiefgreifend verätzen und ein Ulkus hervorrufen.

Schließlich wird die Temperatur von Wärmequellen häufig unterschätzt. Die Nutzung von Wärmflaschen, Körnerkissen, Heizstrahlern oder das Anlegen der Füße an den Kamin führt bei bestehender Neuropathie regelmäßig zu schweren Verbrennungen, da die Hitze erst bemerkt wird, wenn das Gewebe bereits zerstört ist.

Studienlage und Einordnung

Die diagnostische Wertigkeit des Monofilament-Tests ist in der internationalen Fachliteratur umfangreich belegt. Das Semmes-Weinstein-Monofilament mit einer Prüfkraft von zehn Gramm gilt weltweit als Goldstandard im klinischen Screening auf eine diabetische sensorische Neuropathie und ein erhöhtes Ulkusrisiko [1].

Klinische Studien belegen, dass das Unvermögen, die zehn Gramm Biegungskraft an definierten Fußarealen wahrzunehmen, mit einem hochgradig gesteigerten Risiko für das Auftreten von diabetischen Fußgeschwüren korreliert [2]. Die Nationale Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes hebt hervor, dass die regelmäßige monofilament test Untersuchung eine der effektivsten Maßnahmen darstellt, um Risikopatienten frühzeitig zu stratifizieren und entsprechenden Präventionsprogrammen zuzuführen [3].

In der wissenschaftlichen Diskussion wird betont, dass die Sensitivität der Untersuchung gesteigert wird, wenn der monofilament test mit weiteren einfachen Tests kombiniert wird. Hierzu zählt die Prüfung des Vibrationsempfindens mittels der neurologischen Stimmgabel nach Rydel-Seiffer mit 128 Hertz sowie die Testung der Muskeleigenreflexe, insbesondere des Achillessehnenreflexes [4]. Während das Monofilament gezielt die oberflächliche Berührungssensibilität misst, erfasst die Stimmgabel die tiefensensiblen Nervenbahnen. Die Kombination beider Verfahren erreicht eine Sensitivität von über 90 Prozent beim Nachweis einer peripheren Polyneuropathie [5].

Behandlung in Memmingen

Eine professionelle Fußuntersuchung und fachgerechte Pflege erfordern Erfahrung, Präzision und moderne Instrumente. In der Praxis FREITAG® Podologie GmbH in der Kempterstr. 25 in Memmingen führen wir den monofilament test im Rahmen strukturierter podologischer Kontrollen durch.

Wir betreuen Patientinnen und Patienten aus Memmingen sowie dem gesamten Einzugsgebiet Unterallgäu, Allgäu und Oberschwaben. Neben der präzisen Sensibilitätsprüfung bieten wir Ihnen eine umfassende Beratung zur Wahl des passenden Schuhwerks und zur täglichen Fußpflege. Wenn Sie Fragen zu Ihren Befunden haben oder eine Terminvereinbarung wünschen, nehmen Sie direkt über unsere Kontaktseite Verbindung mit uns auf oder informieren Sie sich auf unserer Übersichtsseite zu den Räumlichkeiten unserer Praxis.

Ergänzende neurologische Prüfverfahren

Der Monofilament-Test erfasst gezielt die Funktion der dicken, myelinisierten Nervenfasern. Eine vollumfängliche Beurteilung des peripheren Nervensystems erfordert jedoch die Einbeziehung weiterer Faserqualitäten. Bei einer beginnenenden peripheren Neuropathie können schmerz- und temperaturleitende Strukturen bereits geschädigt sein, obwohl das Berührungsempfinden für das Zehn-Gramm-Monofilament noch intakt erscheint. Dieser Zustand wird in der Neurologie als Small-Fiber-Neuropathie bezeichnet.

Zur Überprüfung der dünnen, schwach myelinisierten A-Delta-Fasern sowie der unmyelinisierten C-Fasern kommt das sogenannte Tip-Therm-Instrument zum Einsatz. Der zylinderförmige Prüfstift besitzt eine Seite aus kaltem Edelstahl und eine Seite aus warmem Kunststoff. Während der Untersuchung berührt der Behandler die Haut des Fußrückens abwechselnd mit beiden Enden. Betroffene Personen müssen ohne Blickkontakt differenzieren, welche Seite als kühler wahrgenommen wird. Ein fehlendes Thermempfinden zeigt den Ausfall der kleinen Nervenfasern an.

Zusätzlich wird die Tiefensensibilität über die Erfassung des Vibrationsempfindens analysiert. Hierfür wird eine graduierte Stimmgabel nach Rydel-Seiffer mit 128 Hertz in Schwingung versetzt und auf knöcherne Vorsprünge aufgesetzt. Typische Ansatzpunkte sind das Grundgelenk des großen Zehes sowie der Innenknöchel. Die Ableseskala von null bis acht gibt Aufschluss über den Schweregrad des Verlusts der Pallästhesie. Ein Wert von unter fünf von acht Punkten am Großzehengrundgelenk gilt bei Personen unter sechzig Jahren als pathologisch.

Ein konkretes Beispiel aus der Praxis verdeutlicht die Notwendigkeit dieser Stufendiagnostik. Bei dem 64-jährigen Patienten Herr K. zeigte das Zehn-Gramm-Monofilament an allen definierten Messpunkten ein normales Ergebnis. Die parallele Prüfung mit der Stimmgabel ergab jedoch einen verminderten Vibrationswert von zwei von acht Punkten an beiden Innenknöcheln. Zudem konnte der Patient die kalte Metallfläche des Tip-Therm-Stifts nicht von der Kunststoffseite unterscheiden. Erst die Kombination der verschiedenen Messverfahren verhinderte in diesem Fall ein unerkanntes Fortschreiten der Gewebefehlsteuerung.

Risikoklassen und Verordnung nach der Heilmittel-Richtlinie

Die Ergebnisse des Monofilament-Tests dienen nicht allein der diagnostischen Zuordnung. Sie bilden die juristische und medizinische Grundlage für die Einteilung in Risikogruppen nach der deutschen Heilmittel-Richtlinie. Diese Klassifizierung steuert den Leistungsanspruch gesetzlich versicherter Personen auf podologische Leistungen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss teilt Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus in spezifische Risikogruppen ein:

• Risikogruppe 1 umfasst Personen ohne nachweisbare Neuropathie und ohne periphere arterielle Verschlusskrankheit.
• Risikogruppe 2 liegt vor, sobald eine sensorische Neuropathie nachgewiesen wurde, beispielsweise durch einen auffälligen Monofilament-Test oder ein eingeschränktes Vibrationsempfinden, jedoch noch keine Gewebeschäden bestehen.
• Risikogruppe 3 beschreibt das Vorliegen einer Neuropathie in Kombination mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit oder bestehenden Fußdeformatitäten wie Hammerzehen.
• Risikogruppe 4 beinhaltet Betroffene mit einem bereits geheilten Ulkus oder nach einer erfolgten Teilamputation im Fußbereich.

Ab der Risikogruppe 2 besteht eine Indikation für die Verordnung podologischer Therapie über das Formular Muster 13. Die betreuenden Fachärztinnen und Hausärzte dokumentieren den Ausfall der schützenden Sensibilität mittels des Monofilament-Tests im Befundbogen. Diese Dokumentation begründet die medizinische Notwendigkeit regelmäßiger podologischer Behandlungen gegenüber den Kostenträgern. Eine kontinuierliche Überprüfung im Abstand von drei bis sechs Monaten stellt sicher, dass Verschlechterungen des Nervenstatus zu einer Anpassung der Risikoklasse führen.

Biomechanische Druckentlastung und orthopädische Schutzkonzepte

Sobald der Monofilament-Test den Verlust der schützenden Sensibilität nachweist, rückt die mechanische Druckentlastung in den Fokus der präventiven Maßnahmen. Der fehlende Warnschmerz erfordert eine exakte Steuerung der physikalischen Kräfte, die beim Gehen auf die Fußsohle einwirken.

Ein zentrales Verfahren zur Identifikation gefährdeter Areale ist die computergestützte Pedobarographie. Bei dieser dynamischen Druckmessung läuft die betroffene Person über eine Sensorplatte oder trägt Messsohlen im Schuh. Die Software erstellt ein farblich codiertes Belastungsprofil der Fußsohle. Lokale Druckspitzen von über fünfhundert Kilopascal unter den Mittelfußknochen oder der Ferse werden dadurch präzise sichtbar. An diesen Punkten drohen ohne Intervention Gewebenekrosen und tiefe Geschwüre.

Auf Basis dieser Messdaten fertigen Orthopädieschuhtechniker diabetes-adaptierte Fußbettungen an. Diese Spezialeinlagen bestehen aus mehrschichtigen Kunststoffen wie Ethylenvinylacetat mit abgestuften Härtegraden. Weiche Materialien mit zwanzig Shore mildern Stoßbelastungen ab, während stabilisierende Schichten mit vierzig bis fünfzig Shore das Längs- und Quergewölbe stützen.

Ergänzend kommen orthopädische Schuhzurichtungen an Konfektionsschuhen zum Einsatz. Eine eingebaute Schmetterlingsrolle entlastet die empfindlichen Mittelfußköpfchen durch eine Aussparung in der Sohlenversteifung. Bei fortgeschrittenen Befunden verhindern Maßschuhe mit spezieller Polsterung und nahtfreiem Innenschaft direkte Scherkräfte. Die Wirksamkeit dieser orthopädischen Hilfsmittel muss regelmäßig durch erneute Tastsinnprüfungen und Kontrollen der Hautoberfläche verifiziert werden.