Risikoklassen beim diabetischen Fußsyndrom: Einstufung, Kontrollintervalle und Verordnung

Was dahintersteckt

Das diabetische Fußsyndrom ist eine der komplexesten Folgeerkrankungen eines chronisch erhöhten Blutzuckerspiegels. Ein anhaltender Hyperglykämiezustand schädigt im Laufe der Jahre sowohl die peripheren Nervenbahnen als auch die arteriellen Blutgefäße. Die medizinische Fachwelt unterscheidet primär zwischen der diabetischen Neuropathie, welche die Nervenfunktion beeinträchtigt, und der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, kurz pAVK, die zu Durchblutungsstörungen führt. Häufig liegt bei Betroffenen eine Mischform vor, die als neuroischämisches Fußsyndrom bezeichnet wird.

Um das individuelle Risiko für das Auftreten von Hautdefekten, Geschwüren oder Gewebsnekrosen objektiv zu bewerten, haben die Deutsche Diabetes Gesellschaft sowie der Gemeinsame Bundesausschuss eine klare Klassifizierung etabliert. Diese Risikoklassen bilden die Grundlage für die Frequenz der ärztlichen Nachkontrollen und die Erstattungsfähigkeit der podologischen Behandlung im Rahmen der Heilmittel-Richtlinie.

1. Risikoklasse 0: Es liegt ein Diabetes mellitus vor, jedoch ohne nachweisbare periphere Neuropathie und ohne periphere arterielle Verschlusskrankheit. Das Risiko für akute Fußkomplikationen ist in diesem Stadium gering, erfordert jedoch eine jährliche Kontrolle.
2. Risikoklasse 1: Eine nachgewiesene periphere Neuropathie oder eine periphere arterielle Verschlusskrankheit liegt vor, es bestehen jedoch noch keine Fußfehlstellungen und keine Anzeichen für strukturelle Hautschäden.
3. Risikoklasse 2: Es besteht eine periphere Neuropathie oder eine periphere arterielle Verschlusskrankheit in Kombination mit Fußfehlstellungen wie Hammerzehen, Krallenzehen oder einem Hallux valgus, beziehungsweise Zeichen einer Drucküberlastung wie ausgeprägter Hornhautbildung.
4. Risikoklasse 3: Es liegen abgeheilte Ulzera in der Anamnese vor, eine frühere Amputation im Bereich des Fußes, ein diagnostizierter Charcot-Fuß im inaktiven Stadium oder eine endständige Niereninsuffizienz mit Dialysepflicht.

Die Diagnostik zur Feststellung dieser Risikoklassen erfolgt durch standardisierte Untersuchungsverfahren. Die Sensibilitätsprüfung der Haut wird mit dem Semmes-Weinstein-Monofilament durchgeführt, einem kalibrierten Kunststofffaden, der bei einem definierten Druck von zehn Gramm nachgibt. Das Vibrationsempfinden wird mit der Stimmgabel nach Rydel-Seiffer am Innencknöchel und am Großzehengrundgelenk ermittelt. Zur Beurteilung der arteriellen Durchblutung dienen die Palpation der Fußpulse an der Arteria dorsalis pedis und Arteria tibialis posterior sowie die Messung des Knöchel-Arm-Indexes mittels Doppler-Sonografie.

Typische Anzeichen

Die Wahrnehmung von Warnsignalen an den Füßen ist durch die diabetische Neuropathie häufig stark eingeschränkt. Das schwindende Schmerz- und Temperaturempfinden führt dazu, dass pathologische Prozesse lange Zeit unbemerkt bleiben. Betroffene berichten zu Beginn oft über ein taubes Gefühl in den Zehen, das sich sockenförmig nach oben ausweiten kann. Auch parästhetische Missempfindungen wie ein Kribbeln, ein elektrisierendes Stechen oder das Phänomen der brennenden Füße treten bevorzugt in den Ruhephasen während der Nacht auf.

Neben den sensorischen Ausfällen beeinträchtigt die autonome Neuropathie die Funktion der Schweißdrüsen. Die Haut an den Füßen verliert ihre natürliche Feuchtigkeit und wird trocken, spröde und rissig. An den Fersen entstehen tiefe Hauteinrisse, sogenannte Rhagaden, die als Eintrittspforten für bakterielle Erreger dienen können. Durch den Ausfall der motorischen Nerven kommt es zudem zu einer Atrophie der kleinen Fußmuskeln, was zu Fehlstellungen der Zehen und einer Verlagerung der Druckbelastung auf die Mittelfußköpfchen führt.

Liegt vorwiegend eine periphere arterielle Verschlusskrankheit vor, dominieren Anzeichen der mangelnden Gewebeperfusion. Die Haut präsentiert sich kühl, blass oder zyanotisch verfärbt. Bei Belastung, etwa beim Gehen längerer Strecken, stellen sich muskuläre Schmerzen in der Wade oder im Fußgewölbe ein, die nach kurzen Ruhepausen wieder abklingen. Im fortgeschrittenen Stadium treten Ruhe- und Nachtschmerzen auf, insbesondere bei hochgelagerten Beinen. Das Fehlen der Fußpulse bei der ärztlichen Tastuntersuchung ist ein eindeutiger Befund für eine vaskuläre Beteiligung.

Eine Differenzialdiagnose grenzt das diabetische Fußsyndrom von rein venösen Abflussstörungen, lymphatischen Ödemen oder orthopädischen Überlastungssyndromen ab. Während venöse Stauungen durch bräunliche Hautpigmentierungen und Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe gekennzeichnet sind, fehlen bei ihnen in der Regel die charakteristischen neurologischen Ausfälle der diabetesbedingten Nervenschädigung.

Ursachen im Alltag

Im täglichen Leben wirken zahlreiche mechanische, thermische und chemische Einflüsse auf die Füße ein, die bei einem gesunden Menschen durch Intaktheit der Schutzreflexe abgefangen werden. Bei Diabetikern mit einer Neuropathie fehlt dieses natürliche Warnsystem völlig. Ein zu enges Schuhwerk, harte oder ausgetretene Kappen sowie vorspringende Innennähte erzeugen kontinuierlichen Druck auf das parästhetische Gewebe. Da der Schmerzreiz ausbleibt, reagiert die Haut mit einer verstärkten Verhornung, unter der es zu Einblutungen und letztlich zu einer Ulzeration kommen kann.

Auch das Barfußgehen birgt erhebliche Gefahrenquellen im Alltag. Kleine Fremdkörper wie Steinchen, Glassplitter oder Nadeln dringen schmerzfrei in die Fußsohle ein und verbleiben dort oft über Tage. Ebenso führen ungeeignete Einlagen oder abgetragene Sohlenprofilierungen zu veränderten Druckspitzen unter den Mittelfußknochen. Durch die gestörte Statik bildet sich an den Stellen maximaler Belastung dicke Hornhaut, die wie ein Keil auf das darunterliegende weiche Fettgewebe drückt.

Thermische Schädigungen entstehen häufig durch unbedachte Maßnahmen zur Fußwärmung. Aufgrund des reduzierten Temperaturempfindens werden Fußbäder oft zu heiß angerührt, oder es werden Wärmflaschen und elektrische Heizkissen direkt an den kalten Füßen platziert. Die Folge sind Verbrühungen und Verbrennungen zweiten oder dritten Grades, die extrem schwer heilen. Chemische Ursachen liegen meist in der eigenmächtigen Anwendung von freiverkäuflichen Hühneraugenpflastern oder Hornhautlösern, die aggressive Salizylsäure enthalten und gesundes Gewebe mazerieren.

PFlegefehler leisten einen weiteren Beitrag zur Entstehung von Komplikationen. Das falsche Kürzender Zehennägel mit scharfen Instrumenten, das Abrunden der Nagelecken oder das Schneiden in den seitlichen Nagelwalz führen zu kleinen Schnittverletzungen. Da auch das Sehvermögen vieler Diabetiker durch eine diabetische Retinopathie gemindert ist, steigt das Risiko für Selbstverletzungen bei der häuslichen Fußpflege massiv an.

Wann ärztliche Abklärung nötig ist

Jede neu aufgetretene Hautveränderung an den Füßen eines Diabetikers erfordert eine zeitnahe fachärztliche Beurteilung. Das Abwarten auf eine spontane Besserung ist aufgrund der beschleunigten Infektionsausbreitung bei gestörtem Stoffwechsel gefährlich. Sobald eine offene Wunde, eine Blase, eine schmerzlose Hautrötung oder eine umschriebene Erwärmung des Gewebes bemerkt wird, muss unverzüglich eine diabetologische oder gefäßchirurgische Abklärung veranlasst werden.

Besondere Eile ist geboten, wenn Begleitsymptome wie eitrige Sekretion, ein fötider Geruch aus der Wunde oder eine streifenförmige Rötung im Sinne einer Lymphangitis auftreten. Auch allgemeine Infektionszeichen wie Fieber, Schüttelfrost oder unerklärlich hohe Blutzuckerentgleisungen weisen auf einen schweren, tiefgreifenden Infekt hin. Hier besteht das Risiko einer Phlegmone oder einer Osteomyelitis, die das Gewebe und die Knochenstruktur nachhaltig zerstört.

Ein plötzliches Anschwellen des gesamten Fußes ohne vorangegangenes Trauma, das von einer deutlichen Überwärmung und Rötung begleitet wird, kann auf einen floriden Charcot-Fuß hinweisen. Bei dieser neuro-arthropathischen Erkrankung führt ein schmerzloses Mikrotrauma zu Knochenbrüchen und Gelenkluxationen im Fußskelett. Eine sofortige Druckentlastung und Ruhigstellung durch den Facharzt ist zwingend erforderlich, um ein Kollabieren des Fußgewölbes zu verhindern.

Die medizinische Betreuung erfolgt im idealen Fall in einem interdisziplinären Netzwerk. Diabetologen, Gefäßchirurgen, Podologen, Orthopädieschuhmacher und spezialisierte Wundmanager arbeiten eng zusammen, um die Kette aus Wundbehandlung, Druckentlastung und Infektionskontrolle lückenlos aufrechtzuerhalten.

Was die podologische Behandlung leisten kann

Die podologische Komplexbehandlung ist eine gezielte medizinische Maßnahme zur Vorbeugung und Therapie von Fußkomplikationen bei Diabetes mellitus. Im Unterschied zur kosmetischen Fußpflege steht hier die schonende, abtragende und verletzungsfreie Gewebebearbeitung im Vordergrund. Vor Beginn der eigentlichen Behandlung erfolgt eine eingehende Sicht- und Tastbefundung, bei der der Hautzustand, die Pulsverhältnisse und eventuelle Druckstellen sorgfältig dokumentiert werden.

Die mechanische Abtragung von Hyperkeratosen, Schwielen und Rhagaden erfolgt mithilfe steriler Skalpellklingen und rotierender Diamantschleifer. Durch modernste Nass- oder Absaugtechnik wird eine thermische Schädigung des Gewebes durch Reibungswärme konsequent vermieden. Das kontrollierte Ausdünnen übermäßiger Hornhaut nimmt den Druck vom unterliegenden Weichgewebe und verhindert das Entstehen von subhyperkeratotischen Hämatomen oder Ulzera.

Bei der Bearbeitung der Zehennägel steht das sachgerechte Kürzen und Formschleifen im Mittelpunkt. Einwachsende Nägel, Onychomykosen oder Verdickungen der Nagelplatte wie Onychauxis werden fachgerecht therapiert. Um den seitlichen Nagelwalz von Verhornungen zu befreien, kommen feine Sondier- und Hohlmeißelinstrumente zum Einsatz. Falls eine Fehlstellung des Nagels zu wiederkehrenden Entzündungen führt, kann die podologische Praxis eine Nagelspangentechnik zur Sanierung anwenden.

1. Abtragung von krankhaften Hautverdickungen unter Berücksichtigung der individuellen Gewebegrenzen.
2. Fachgerechte Sanierung veränderter Nagelplatten und Pflege des empfindlichen Nagelorgans.
3. Anfertigung individuell angepasster Druck- und Reibungsschutzmittel aus medizinischem Silikon zur Entlastung deformierter Zehen.
4. Regelmäßige Überprüfung des Fußzustandes und Zuordnung zu den entsprechenden Kontrollintervallen.

Die Therapiedauer einer podologischen Komplexbehandlung beträgt in der Regel zwischen 30 und 45 Minuten. Das Intervall zwischen den einzelnen Behandlungen richtet sich streng nach der ärztlich diagnostizierten Risikoklasse. Während bei Risikoklasse 1 Abstände von acht bis zwölf Wochen ausreichend sein können, erfordern Risikoklassen 2 und 3 Behandlungszyklen im Abstand von vier bis sechs Wochen. Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt die Kosten für diese medizinischen Behandlungen, wenn eine gültige Heilmittelverordnung des Typs Muster 13 durch den behandelnden Arzt vorliegt. Weitere Informationen zu unseren Behandlungsformen finden Sie im Bereich /leistungen sowie unter /sektorale-heilpraktikerin.

Was Sie selbst tun können

Eine konsequente Selbstkontrolle bildet die wichtigste Säule in der täglichen Prävention von Fußschäden. Betroffene sollten sich eine feste Routine aneignen, um ihre Füße jeden Tag systematisch auf Veränderungen zu untersuchen. Da die Fußsohlen schwer einzusehen sind, empfiehlt sich die Nutzung eines bruchsicheren Handspiegels, eines auf dem Boden platzierten Teleskopspiegels oder einer digitalen Kamera.

Das tägliche Waschen der Füße sollte in lauwarmem Wasser erfolgen. Die Wassertemperatur ist zwingend mit einem Badethermometer zu prüfen und darf 37 Grad Celsius nicht überschreiten. Die Dauer des Fußbades sollte auf maximal drei bis fünf Minuten begrenzt werden, da längeres Baden die Haut mazeriert und die natürliche Schutzbarriere schwächt. Nach dem Waschen müssen die Füße sorgfältig abgetrocknet werden, wobei den Zehenzwischenräumen besondere Aufmerksamkeit zu widmen ist, um Pilzinfektionen vorzubeugen.

Zur Erhaltung der Hautelastizität ist das tägliche Eincremen des Fußes mit einer feuchtigkeitsspendenden Emulsion erforderlich. Empfehlenswert sind Präparate, die Urea in einer Konzentration von fünf bis zehn Prozent enthalten. Die Zehenzwischenräume müssen beim Eincremen konsequent ausgespart werden, da die Feuchtigkeitsanreicherung an diesen Stellen das Wachstum von Fadenpilzen begünstigt.

Vor jedem Anziehen von Schuhen ist deren Innenraum mit den Händen gründlich auszutasten. Hierbei wird geprüft, ob sich Fremdkörper, umgeknickte Decksohlen oder herausstehende Nahtverbindungen im Schuh befinden. Das Schuhwerk selbst sollte ausreichend Platz für die Zehen bieten, eine weiche Innenausstattung aufweisen und keine drückenden Nähte über den Zehengelenken besitzen. Strümpfe sollten aus naturbelassenen, atmungsaktiven Materialien bestehen, keine einmündenden Gummibünde aufweisen und innenliegende Nähte vermeiden.

Häufige Fehler

In der Praxis zeigen sich immer wieder wiederkehrende Verhaltensweisen, die das Risiko für schwere Fußkomplikationen unbeabsichtigt steigern. Der gravierendste Fehler besteht im eigenmächtigen Einsatz scharfer Klingen, Rasierhobel oder Hornhautraspeln zur häuslichen Gewebeentfernung. Durch das fehlende Schmerzgefühl schneiden sich Patienten häufig tief in gesunde Hautschichten, was zu schwer heilenden Wunden und Infektionen führt.

Ein weiterer verbreiteter Irrtum betrifft die Behandlung von Hühneraugen und Druckstellen mit frei verkäuflichen Tinkturen oder Pflastern. Diese Produkte enthalten hochdosierte Säuren, die das verhornte Gewebe chemisch auflösen sollen. Bei einer vorliegenden Neuropathie dringt die Säure ungehindert in tiefere Gewebeschichten vor und verursacht Verätzungen, die sich innerhalb kurzer Zeit zu tiefen Ulzera entwickeln können.

Das Barfußlaufen in der Wohnung, im Garten oder am Strand stellt ein immenses Risiko dar. Selbst auf scheinbar sauberen Teppichböden können kleine Gegenstände wie Stecknadeln oder kleine Holzsplitter auf dem Boden liegen, die schmerzlos in die Fußsohle eindringen. Ebenso wird das Laufen auf heißen Fliesen oder warmem Sand im Sommer Unterschätzt, was rasch zu ausgedehnten Blasenbildungen führt.

Auch beim Schneiden der Zehennägel werden häufig Fehler begangen. Das runde Schneiden der Nagelränder tief in den seitlichen Falz hinein begünstigt das spätere Einwachsen der Nagelplatte. Die Nägel sollten stets gerade gekürzt und die Ecken lediglich mit einer feinen Glas- oder Sandblattfeile sanft entgratet werden. Schließlich führt das Ignorieren von kleinen Blasen, Druckstellen oder Rötungen oft dazu, dass wertvolle Zeit bis zum Beginn einer adäquaten Therapie verstreicht.

Studienlage und Einordnung

Die medizinische Evidenz zur Wirksamkeit von strukturierten Risikoeinstufungen und podologischer Prävention ist in den internationalen Leitlinien der International Working Group on the Diabetic Foot sowie in der Nationalen Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes umfassend dokumentiert. Studien belegen unzweifelhaft, dass die regelmäßige podologische Betreuung in Kombination mit einer adäquaten Schuhversorgung die Amputationsrate bei Risikopatienten um bis zu 80 Prozent senken kann [1].

Die diagnostische Treffsicherheit des Semmes-Weinstein-Monofilaments in Verbindung mit der Untersuchung des Vibrationsempfindens gilt in der Fachliteratur als Goldstandard zur Früherkennung der diabetischen Polyneuropathie [2]. Untersuchungen zeigen, dass das Fehlen der Schutzwahrnehmung bei Belastung mit dem Monofilament der stärkste Prädiktor für das künftige Auftreten eines diabetischen Fußulcus ist.

Ebenso weist die klinische Forschung nach, dass die mechanische Druckentlastung die zentrale Voraussetzung für die Abheilung bestehender Gewebsdefekte und die Verhinderung von Rezidiven darstellt [3]. Die Kombination aus medizinischer Komplexbehandlung und individuell angepassten orthopädischen Hilfsmitteln verringert die Spitzenbelastung unter den Mittelfußköpfchen signifikant. Durch die systematische Einteilung in die Risikoklassen 0 bis 3 wird sichergestellt, dass die therapeutischen Ressourcen zielgerichtet dort eingesetzt werden, wo das höchste Gefährdungspotenzial vorliegt [4].

Behandlung in Memmingen

In der Praxis FREITAG® Podologie GmbH in der Kempterstr. 25 in 87700 Memmingen bieten wir Ihnen eine fachgerechte und medizinisch fundierte Versorgung des diabetischen Fußes an. Als staatlich anerkannte Podologin und sektorale Heilpraktikerin für Podologie verfügt Helga Maria Freitag über die notwendige Qualifikation, um Gewebeveränderungen präzise zu beurteilen, risikogerecht zu behandeln und die erforderlichen Präventionsmaßnahmen umzusetzen.

Unsere Praxis versorgt Patienten aus Memmingen sowie dem gesamten Einzugsgebiet des Unterallgäus, Allgäus und Oberschwabens. Wir arbeiten eng mit den behandelnden Hausärzten, Diabetologen und Fachärzten der Region zusammen. Gesetzlich versicherte Patienten mit einer nachgewiesenen Risikoklasse können die podologische Komplexbehandlung auf der Grundlage einer ärztlichen Heilmittelverordnung (Muster 13) in unseren Räumlichkeiten in Anspruch nehmen.

Vereinbaren Sie gerne einen Termin für eine Befunderhebung und lassen Sie Ihre Füße fachgerecht untersuchen. Nutzen Sie hierfür unsere Kontaktmöglichkeiten unter /kontakt oder informieren Sie sich über unsere räumliche Ausstattung im Bereich /praxis. Wir begleiten Sie kompetent und zuverlässig zum Erhalt Ihrer Mobilität.